Вальвачев А.А., кандидат медицинских наук, врач уролог, андролог г. Москва
Эректильная дисфункция (ЭД) – это заболевание, которое проявляется в неспособности мужчины достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полноценного полового акта.
ЭД является важной социальной и медицинской проблемой во всем мире [1,3,4] и встречается у миллионов мужчин [5].
Эрекция полового члена – это комплексный физиологический процесс, требующий участия центральной и периферической нервной системы, сосудистых и тканевых структур, нейрофизиологических медиаторов.
Обширные научные исследования в 1980-х годах раскрыли механизм эрекции полового члена, также как и возможное взаимодействие нейромедиаторов с гемодинамическими факторами [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Роль ключевой мишени в процессе эрекции играют гладкие мышечные волокна артерий, артериол и синусоидов [14,15,16,17]. В не эрегированном состоянии гладкие мышцы артерий и синусоидов полового члена находятся в сокращенном состоянии. Межкавернозные вены и вены, проходящие под белочной оболочкой, открыты и позволяют свободно опорожняться пещеристым телам.
Для эрекции необходимо расслабление гладкомышечной кавернозной ткани и кавернозных артерий, что обеспечивает увеличение притока крови к кавернозным телам и повышает внутрикавернозное давление [18]. Это ведет к сдавлению подоболочечных вен с ограничением венозного оттока (вено-окклюзивныи механизм). Принципиальное значение в механизме расслабления трабекулярных мышц имеют холинергические нервные волокна (медиатор - ацетилхолин, действующий на М-холинорецепторы) и «неадренергические, нехолинергические» нервные (НАНХ) волокна.
Расслабление гладкомышечных клеток кавернозных артерий и трабекул осуществляется в основном в результате воздействия оксида азота (NO). NO образуется из L-аргинина под воздействием NO-синтетазы, который выделяется из НАНХ нервных окончаний и эндотелиальных клеток. NO является нейротрансмиттером НАНХ волокон автономной нервной системы в различных органах Оксид азота активирует гуанилатциклазу, которая катализирует синтез цГМФ, снижающего внутриклеточную концентрацию ионов кальция за счет их секвестрации в саркоплазматическом ретикулуме, а также выведения из клетки.
Фермент фосфодиэстераза 5 типа (ФДЭ-5) разрушает цГМФ, препятствуя, таким образом, расслаблению гладкомышечных клеток [19]. В 1994 г. в ходе проведенного многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) показано, что некоторые заболевания, и в первую очередь сахарный диабет (СД) и артериальная гипертензия, являются основными факторами риска развития ЭД [2].
Большая распространенность СД как первого типа, так и второго, инвалидизация больных с СД, снижение качества жизни пациентов с ЭД при СД, служит поводом для более детального понимания этиопатогенетических механизмов этих двух заболеваний.
Патогенез ЭД у больных СД в большинстве случаев является смешанным: васкулогенным, нейрогенным и психогенным, часто эти механизмы сочетаются [21, 22]. Предположение о важной роли неврологических и сосудистых нарушений в генезе ЭД у больных СД основываются на данных о том, что метаболические нарушения при СД ведут к ангиопатии, обусловленной поражением эндотелия.
Ангиопатия в свою очередь приводит к развитию ишемической нейропатии. Исследования на животных и человеке выявили патологические изменения в пенильных артериях [23], поражение вегетативных нервных волокон [24], а также уменьшение количества нервных окончаний в кавернозных телах [25] у больных СД. Выяснено, что частота ЭД у больных СД намного выше, чем в общей популяции [20,26] и варьирует в пределах 20-85 % [27-29].
Распространенность ЭД среди больных СД продолжает расти и составляет 68 новых случаев на 1000 больных в год, что в два раза превышает аналогичный показатель среди здоровых мужчин (25,9 на 1000 мужчин) [30]. Около 75 % мужчин, страдающих СД, так или иначе, сталкиваются с нарушениями эректильной функции [31], которые отмечаются у них значительно раньше, чем у здоровых мужчин [34].
Возраст является одним из основных факторов риска ЭД [27], но увеличение частоты ЭД с возрастом у пациентов с СД выражено в значительно большей степени. У больных СД 1 типа, ЭД была более чем у 47 % мужчин старше 43 лет, а в возрастной группе 21-30 лет этот показатель составил 1,1 % [32]. Среди мужчин с СД более половины сталкиваются с ЭД в течение первых 10 лет [33].
Риск развития ЭД у больных СД в значительной степени определяется тяжестью его течения [29,35], и коррелирует не только с длительностью этого заболевания, но и с выраженностью метаболических нарушений, являясь более высоким у пациентов с неконтролируемой гликемией и гиперлипидемией [32]. В исследованиях El Sakka и соавт. больные с СД и плохо контролируемыми метаболическими нарушениями имели в 12,2 раз большую вероятность наличия ЭД, чем пациенты с адекватным метаболическим контролем [36].
В масштабном популяционном исследовании De Berardis и соавт., в котором приняли участие 1460 больных СД 2 типа, ЭД чаще отмечалась у пациентов, получавших инсулинотерапию, а также у больных с ретинопатией, нефропатией, нейропатией и атеросклеротическим поражением сосудов [37]. Наименьший же риск развития ЭД отмечался у больных, получавших только диетотерапию.
Так же на развитие ЭД у больных СД, влияют курение, алкоголь и прием медикаментозных препаратов для лечения артериальной гипертензии, ИБС и депрессии [29]. СД является фактором риска ЭД, однако ЭД может стать первым маркером диабета [57]. Deutsch и соавт. исследовали толерантность к глюкозе у 58 пациентов с ЭД без СД в анамнезе и обнаружили нарушение углеводного обмена у 12% больных [38]. Схожие данные были получены в исследовании Sairarn и соавт., в котором у 5,6% из 107 больных с ЭД был поставлен диагноз СД [16].
Проведенные клинические и экспериментальные работы демонстрируют у больных СД не только структурные изменения, но также нарушения нейрогенной и эндотелиальной релаксации участков кавернозной ткани [40,41], повышение чувствительности кавернозной ткани к действию NO при СД [42], что говорит о наличии нарушений на уровне синтеза и выделения этого медиатора.
Предполагается, что у больных СД могут иметь место как нарушение синтеза NO, так и его повышенная инактивация в результате метаболических нарушений, в первую очередь гипергликемии и гиперлипидемии [43, 44]. У больных СД отмечают также уменьшение числа в кавернозной ткани нервных волокон, выделяющих вазоактивный интестинальный пептид (ВИП)[51,52,53,45,54], и снижение чувствительности последней к этому нейромедиатору [55].
Другими патофизиологическими механизмами, предположительно играющими роль в развитии ЭД у больных СД, являются нарушение функции холинергических волокон, повышение активности эндотелинов, приводящее к нарушению расслабления кавернозной гладкомышечной ткани и снижению числа рецепторов к простагландина Е1 (ПГЕ1)[56].
Хотя основное значение в патогенезе ЭД у больных СД имеют органические факторы, важную роль играет также психогенный компонент, в первую очередь депрессия, встречающаяся у больных СД существенно чаще, чем в общей популяции [33]. Огромная группа больных с СД страдают нарушением липидного обмена, а атеросклероз у данной категории пациентов протекает особенно тяжело, как и ЭД. Артериальная гипертензия при СД, тоже повышает вероятность ЭД [27,37].
В крупномасштабном популяционном исследовании Parazzini и соавт. относительный риск развития ЭД у больных СД и артериальной гипертензией составил 8,1, в то время как при наличии каждого из этих заболеваний в отдельности он равнялся 4,6 и 1,4 соответственно. Кроме того, некоторые препараты для лечения артериальной гипертензии и депрессии сами способны нарушать эрекцию ЭД [47] и их прием также вносит свой вклад в развитие ЭД при СД [29,35].
В первичной диагностике ЭД принимают участие врачи различных специальностей: терапевт, эндокринолог, невропатолог, уролог, психотерапевт, сексопатолог. Это означает, что каждый из них может в последующем внести свою лепту в продолжительность и качество жизни больного, путем выявления ЭД и лечения, начинающегося скрытого или тяжелого системного заболевания.
Обследование начинается с собеседования, построенного на основе доверительной беседы в атмосфере психологического комфорта. Осуществлялся сбор сексуального, психосоциального и общемедицинского анамнеза с акцентом на характеристику начала и течение заболевания: постепенное или внезапное, сохранность утренних и ночных спонтанных эрекций, а также проведения тестирования по методике Миннесотского многофакторного опросника личности (MMPI – Minnesota Multiphasic Personally Inventory), который был предложен американскими психологами в 40–50 годах.
Также пациенту предлагается заполнить анкету вопросник МИЭФ-5. В обязательном порядке проводится исследование уровня глюкозы крови [48], а также показатели липидного обмена, гормонального фона. Необходимо проведение нейрофизиологических исследований, в частности определение бульбокавернозного рефлекса, вибрационной и тактильной чувствительности. Следующим стандартным этапом диагностики является ультразвуковое исследование сосудов полового члена методом дуплексного сканирования.
Точность данного исследования составляет 95,4% и подтверждена данными селективной ангиографии (Jevtich M.J.,1980), что позволяет не прибегать к инвазивным методам исследования гемодинамики в половом члене. Так, базовая линейная скорость кровотока в состоянии покоя должна быть не ниже 25 см/сек в обоих кавернозных телах, а после выполнения интракавернозного введения вазоактивного препарата такого как простагландина Е1 (10 мкг), или раствора папаверина (2% - 2,0) для индуцирования эрекции, систолический поток крови должен быть в пределах не ниже 40 см/с, диаметр глубоких артерий пениса не менее 1,0 мм, а индекс резистентности не менее 0,8. Если индекс резистентности менее 0,8, это говорит о выраженном венозном сбросе при эрекции.
Данные диагностические методы позволяют с высокой точностью определить причину нарушения эректильной функции. Это, прежде всего, необходимо для патогенетического подхода к выбору лечебной тактики.
Подходы к лечению ЭД, в т.ч. при СД, за последние несколько лет претерпели значительные изменения. По мере совершенствования методов лечения увеличивается продолжительность жизни больных СД, и все большее значение приобретают вопросы качества их жизни, которое существенно снижается при развитии ЭД [26].
Поэтому лечение таких больных должно быть как можно более ранним и комплексным с обеспечением адекватного метаболического контроля. Если ЭД уже имеет место, коррекция метаболических нарушений в большинстве случаев оказывается недостаточной для ее устранения и необходимо проводить специфические лечебные мероприятия. И сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что препаратами выбора для пациентов, страдающих этим заболеванием, являются ингибиторы ФДЭ-5, характеризующиеся высокой эффективностью, простотой применения, доступной по цене, хорошей переносимостью, улучшающее эректильную функцию на фоне сексуальной стимуляции [48, 49, 50].
Хирургическое лечение включает операции по установке протезов. Установка протезов полового члена, несмотря на высокую эффективность, является крайне инвазивным и необратимым вмешательством, конечным видом лечения, нередко сопровождающимся различными осложнениями, в первую очередь инфекционного характера, особенно часто наблюдающимися в группе больных СД. Операции на сосудах характеризуются низкой эффективностью и могут применяться лишь у молодых пациентов без сосудистых факторов риска, что делает проведение операций нецелесообразным у пациентов с СД 2 типа.
В настоящее время хирургические вмешательства проводятся лишь очень небольшому числу больных с тяжелыми формами ЭД, длительное комплексное лечение которой не дало желаемого эффекта.
Таким образом, больные СД с ЭД - одна из самых сложных для лечения групп, что обусловлено комплексным характером патогенеза эректильных нарушений [40,41]. Распространенность ЭД среди больных СД существенно превышает таковую в обшей популяции, при этом тяжесть диабета коррелирует с частотой ЭД. ЭД может являться ранним проявлением СД, что объясняет необходимость определять уровни глюкозы крови у всех больных с нарушениями эректильной функции.
Ингибиторы ФДЭ-5, рассматриваемые в настоящее время в качестве препаратов выбора в лечении ЭД, что проявляется более высокой эффективностью при терапии эректильных нарушений у больных СД и низкой частотой побочных эффектов.
Литература
Impotence. NIH Consens Statement 1992; 10 (4): 1-33.
Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., et al. J. // Urol. -1994.-Vol. 151.-P.54-61
Melman A. // Evaluation and Management of Erectile Dysfunction. Surg Clin North Am 1988; 68:965.
NIH Consensus Statement, 1992:10.4.
Feidman Н.А., et al. // Impotence and its medical and psychological correlates: Results of the Massachusetts male aging study. J Urol 1994; 151:54-61.
Hedlung H., et al. // Conctraction and relaxation induced by some prostanoids in isolated human penile rectile tissue and cavernous artery. J Urol 1985; 134:1245-50.
Hedlung H., et al. // Comparison of the responses to adrenoreceptor and muscarinie receptor active drugs in isolated human corpus cavernosum and cavernous artery. J Auton Pharmacol 1985; 5:81.
Ignario L.I., et al. // Nitric oxide and cyclic GMP formation upon electrical stimulation cause relaxation of corpi.is cavci'nosuin smooth muscle. Biochem Biophys Res Commun l990; 170:843.
Larsen J.J., et al. // Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) in male genitourinary tract, concentraction and motor effect. Invest Urol 1981; 19, 1981:211.
Saenz de Tejada I, et al. // Regulatory Function of the vascular endothelium. N Engi J Med 1990; 323:27.
Steers W.D., et al. // Anatomical localization and some pharmacological effects of vasoactive intestinal polypeptide in human and monkey corpus cavernosum. J Urol 1984; 132: 1048-53.
Stief C.G., et al. // A possible role for calcitonin-generelated peptide in the regulation of the smooth muscle tone of the bladder and penis. J Urol 1990; 143: 392-7.
Willis E., et al. // Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) as a possible neurotransmitter involved in penile erection. Acta Physical Scand 1981; 113: 544.
Junemann K.P. et al. // The role ofvasoactive intestinal polypeptide (VIP) as a neurotransmitter in canine penile erection: A combined in vivo and immunohistochemical study. J Urol 1987; 138:871-7.
Lue T.F. et al. // Physiology of erection and pharmacologic managment of impotence. J Urol 1987; 137:829.
Lue T.F. et al. // Functional anatomy and mechanism of penile erection. In Tanagho, EA, Lue T.F. and McClure RD (Eds.): Contemporary Management of Impotence and Infertility. Baltimore, Williams Wilkins, 1988:39-50.
Mahmoud K.Z. et al. // Coinparativu value of prostaglandin E1 and papaverine in treatment of erectile failure: double-blind crossover study among Egyptian patients. J Urol 1992:147:623-6.
Andersson K.E. // Wagner G. Physiology of penile erection. Physio! Rev 1995:75:191-236.
Burnett A.L. // Role of nitric oxide in the physiology of erection. BiolReprod 199552:485-89.
Bortolotti A., Parazzini F., Co // E, Landoni M. The epidemiology of erectile dysfunction and its risk factors. Int 1 Androl1997:20:323.
NIH consensus conference: impotence. NIH consensus development panel on impotence. JAMA 1993:270:83.
Dunsmuir W.D. Holmes SA. // The etiology and management of erectile, ejaculatory, and fertility problems in men with diabetes mellitus. Diabet Med 1996:13:700.
Ruzbarsky V., Michal V. // Morphologic changes in the arterial bed of the penis with aging: relationship to the pathogenesis of impotence. Invest Urol 1977:15:194-99.
Faerman I., Glocer L., Fox D., et al. // Impotence and diabetes: histological studies of the autonomic nervous fibers of the corpora cavernosa in impotent diabetic males. Diabetes 1974:23:971-76.
Lincoln I. Crowe R. Blacklay P.F., et al. // Changes in VIPergic, cholinergic and adrenergic innervation of human penile tissue in diabetic and non-diabetic impotent males. 1 Urol 1987;137:1053-59.
Nicolosi A., Glasser D.B., Brock G., et al. // Diabetes and sexual function in older adults: results of an international survey. Br J Diabetes Vase Dis 2002:2:336-39.
Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou DG, et al. // Impotence and its medical and psychosocal correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Uro/ 1994:151:54-61.
Chew K.K., Earle C.M., Stuckey BGA, et al. // Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. Int J Impot Res 2000:12:41-45
Fedele D., Coscelli C., Santeusanio F., et al. // Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy. Gruppc Italiano Studio Defecit Erettile nei Diabetid. Diabetes Care 1998:21:1973.
Lo S.K., Wong K.W., et al. // Prevalence of and risk factors for erectile dysfunction in Hong Kong diabetic patients. Diabet Med 2001;18:732-38.
Metro M.I., Broderic G.A. // Diabetes and vascular impotence: does insulin dependence increase the relative severity? Int J Impot Res 1999;11:87-89.
Klein R., Klein B.E., Lee K.E., et al. // Prevalence of self-reported erectile dysfunction in people with long-term IDDM. Diabetes Care 1996;19:135-41.
Buvat J., Lemaire A., Buvat-Herbaut M., et al. // Hyperprolactinemia and sexual function in men. Horm Res 1985;22:196-203.
Lehman T.P., Jacobs J.A. // Etiology of diabetic impotence. 1 . Urol 1983;129:291-94.
Siu S.C., Lo S.K., Wong K.W., et al. // Prevalence of and risk factors for erectile dysfunction in Hong Kong diabetic patients. Diabet Med 2001;18:732-38.
El-Sakka A.I., Tayeb K.A. // Erectile dysfunction risk factors in noninsulin dependent diabetic Saudi patients. 1 Urol 2003-169:1043-47.
De Berardis G., Pellegrini F., Franciosi M., et al. // Identifying patients with type 2 diabetes with a higher likelihood of erectile dysfunction: the role of the interaction between clinical and psychological factors. J Urol 2003;169:1422-28.
Deutsch S., Sherman L. // Previously unrecognized diabetes mellitus in sexually impotent men. JAMA 1980;244:2430-32.
Sairam K., Kulinskaya E., Boustead G.B. Prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in male erectile dysfunction BrJ Urol 2001:88:68.
Saenz de Tejada I., Goldstein I., Azadzoi K.M., et al. // Impaired neurogenic and endothelium-mediated relaxation of penile smooth muscle from diabetic men with impotence. N EngJMed 1989:320:1025-30.
Azadzoi K.M., Saenz de Tejada I. // Diabetes mellitus impairs neurogenic and endothelium-mediated relaxation of rabbit corpus cavernosum smooth muscle. 1 Urol 1992:148:1587-91.
Pickard R.S., Powell P.H., Zar M.A. // Nitric oxyide and cyclic GMP formation following relaxant nerve stimulation in isolated human corpus cavernosum. Br J Urol 1995:75:516-22.
Kiff R.l., Gardiner S.M., Compton A.M., Bennet T. // The effects of endothelin-1 and N-nitro-L-arginin methyl ester on regional haemodynamics in conscious rats with streptozotocin induced diabetes mellitus. Br J Pharmacol 1991:103:1321-26.
Sullivan M.E., Keoghane S.R., Miller MAW. // Vascular risk factors and erectile dysfunction. Br J Urol 2001:87:838-45.
Ruzbarsky V., Michal V. // Morphologic changes in the arterial bed of the penis with aging: relationship to the pathogenesis of impotence. Invest Urol 1977:15:194-99.
Anderson R.I, Freedland K.E., Clouse R.E., Lustman P.J. // The prevalence ofcomorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001:24:1069.
Smith P.I., Talbert R.L. // Sexual dysfunction with antihy-pertensive and antipsychotic agents. Clin Pharm 1986:5:373-84.
A, Wagner G., Khoury S. // Recommendations of the 1st international consultation on erectile dysfunction. Plymouth: Health Publication: 2000.
Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р. И. // Фармакотерапия эректильной дисфункции.//РМЖ. 2001. 9. С 1077-78.
Montorsi F, Salonia A, Deho F, et al. // Pharmacological management of erectile dysfunction. Br J Urol 2003:91:446-54.
Larsen J.J., et al. // Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) in male genitourinary tract, concentraction and motor effect. Invest Urol 1981; 19, 1981:211.
Steers W.D., et al. // Anatomical localization and some pharmacological effects of vasoactive intestinal polypeptide in human and monkey corpus cavernosum. J Urol 1984; 132: 1048-53.
Willis E., et al. // Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) as a possible neurotransmitter involved in penile erection. Acta Physical Scand 1981; 113: 544.
Chang Y.Y., et al. // Perineal compres sion in cavernosometry for detection ofcrural vein leakage. Int J Impotence REs 1992: 4 (Suppl 2):96.
Feidman Н.А., et al. // Impotence and its medical and psychological correlates: Results of the Massachusetts male aging study. J Urol 1994; 151:54-61.
Etcheverry M. // Synthese de la table ronde: "Apport de la prostaglandine E1 dans l'exploration et la traitement de l'impuissance". Andrologie 1991,1:143-4.
McCulloch D.K., Young R.I., Prescott R.J., et al. // The natural history of impotence in diabetic men. Diabeto/ogia 1984:26:437-40.
Lue T.F. // Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000:324:1801-13.