Авторы:
1.Вальвачев Артур Александрович, кандидат медицинских наук, врач уролог, андролог г. Москва
2. Доста Н.И., профессор кафедры урологии и нефрологии БелМАПО, Минск
Аннотация
В последнее время в эпидемиологических исследованиях, посвященных эректильной дисфункции, указывается на связь ее возникновения с нарушением артериального кровообращения, как, например, при атеросклерозе, когда стенки кровеносных сосудов утрачивают эластичность и суживаются за счет атеросклеротических бляшек.
Такой же механизм лежит в основе развития ишемической болезни сердца и эректильной дисфункции сосудистого генеза. Вместе с тем, диаметр артерий полового члена, участвующих в эрекции, намного меньше диаметра коронарных артерий, почему менее выраженные атеросклеротические изменения в более тонких сосудах полового члена могут оказаться достаточно значимыми для нарушения эрекции, в то время, как незначительный атеросклеротический процесс в более крупных сосудах еще не вызывает клинически значимых изменений в соответствующих органах.
В этой связи эректильная дисфункция может служить ранним предвестником сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, а по степени тяжести эректильной дисфункции можно судить и о прогрессировании ишемической болезни сердца.
Однако на сегодняшний день не было данных о том, при каких величинах пенильного кровотока уролог (сексопатолог) мог бы с большой долей вероятности заподозрить у конкретного пациента с эректильной дисфункцией ишемическую болезнь сердца, так как поголовное обследование пациентов с эректильной дисфункцией на предмет ишемической болезни сердца является трудно выполнимой и экономически достаточно затратной задачей.
Остается мало изученной и эффективность лечения эректильной дисфункции артериального типа ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа при регулярном их назначении пациентам, особенно, имеющих сопутствующую бессимптомную ишемическую болезнь сердца.
Ключевые слова: Эректильная дисфункция, ишемическая болезнь сердца, ингибиторы фосфодиэстеразы.
Abstract
Almost in all epidemiological researches abroad, devoted to erectile dysfunction, communication of its occurrence with infringement of the general arterial blood circulation is revealed, as for example, at an atherosclerosis when walls of blood vessels lose elasticity and are narrowed at the expense of an atherosclerosis of vessels. The same mechanism underlies development of an ischemic heart trouble.
Diameter of arteries, the penis, participating in erection, is much less than diameter of coronary arteries. Therefore erectile dysfunction can serve as an early harbinger of cardiovascular diseases at men, and on severity level of erectile dysfunction can be judged progressing of an ischemic heart trouble.
However for today there is no scientific data about at what sizes penile a blood-groove the urologist (sexopathologist) could authentically, with the big share of probability to suspect at the concrete patient with erectile dysfunction an ischemic heart trouble as universal inspection of patients with erectile dysfunction about an ischemic heart trouble is difficult and economically not a favorable problem.
Remains a little studied and efficiency of treatment with phosphodiesterase inhibitors 5 type at their regular appointment to patients with arterial erectile dysfunction, including having an accompanying asymptomatic ischemic heart trouble.
Key words: Erectile dysfunction, ischemic heart disease, phosphodiesterase inhibitors.
Резюме
Было установлено, что у пациентов с эректильной дисфункцией артериального типа без ишемической болезни сердца, и у пациентов с эректильной дисфункцией артериального типа имеющих бессимптомную ишемическую болезнь сердца, статистически достоверных различий в данных липидного, углеводного, гормонального обмена нет (t-критерий Стьюдента р>0,05).
В то же время установлено, что при показателях базовой пиковой систолической скорости ниже 19,3±2,6 см/с, стимулированной пиковой систолической скорости ниже 30,9±4.2 см/с и диаметра кавернозных артерий менее 1,1±0,1 мм с большой долей вероятности (t-критерий Стьюдента р<0,05) можно выявить у пациента бессимптомную ишемию миокарда (ишемическую болезнь сердца).
Назначение силденафила больным с эректильной дисфункцией артериального типа регулярно в течение трех месяцев восстанавливает эректильную функцию в 100% случаев. После отмены препарата у 40% пациентов в течение одного месяца сохранялась адекватная эректильная функция без какого-либо лечения.
У больных без жалоб на кардиологическую патологию, с выявленной бессимптомной ишемической болезнью сердца, на фоне регулярного приема силденафила через три месяца, было выявлено улучшение нагрузочных показателей сердца таких, как толерантность сердечнососудистой системы к физической нагрузке в среднем на 25 ВТ, показателя двойного произведения на 21, а также отсутствие ЭКГ признаков ишемии миокарда и снижение у пациентов систолического артериального давления на 12±3,1 мм рт.ст., диастолического давления на 8±2,2 мм рт.ст..
Summary
It has been established that at patients with arterial erectile dysfunction without an ischemic heart trouble, and at patients with arterial erectile dysfunction having an asymptomatic ischemic heart trouble, statistically authentic distinctions in the data lipid, the carbohydrate, hormonal exchange is not present (t-criterion of Student p>0,05).
At the same time it is established that at indicators base peak systolic speeds lower than 19,3±2,6 sm/s, stimulated peak systolic speeds lower than 30,9±4.2 sm/s and diameter of cavernous arteries less than 1,1±0,1 mm with the big share of probability (t-criterion of Student р <0,05) it is possible to reveal an asymptomatic ischemia of a myocardium (an ischemic heart trouble) at the patient. Appointment of sildenafil the patient with arterial erectile dysfunction regularly within three months restores erectile function in 100 % of cases.
At patients without complaints on кордиологическую a pathology, with the revealed asymptomatic ischemic heart trouble, against regular reception of sildenafil in three months, it has been revealed showed improvement of veloergometric indicators such, as tolerance heart to physical activity on the average on 25 VT, an indicator of double product on 21, and also absence of an electrocardiogram of signs of an ischemia of a myocardium and decrease at patients systolic arterial pressure on 12±3,1 mm hg, diastolic pressure on 8±2,2 mm hg (t-criterion of Student р <0,05) has been revealed.
Введение
По данным популяционных исследований, выполненных в странах Северной и Южной Америки, Азии и Европы, частота эректильной дисфункции (ЭД) у взрослых мужчин варьируется от 15 до 50 %., причем, примерно, в 10 % случаев эректильная дисфункция носит тяжелый характер [10, 13, 16, 18].
Среди мужчин в возрасте от 50 до 60 лет нарушения эрекции встречаются, практически, у половины обследованных (48-57%), а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают 70% мужчин [13, 24]. В то же время эпидемиологические исследования последних десятилетий убедительно подтверждают, что и ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее массовым заболеваниям современности, имеющим в большинстве стран тенденцию к росту, омоложению, распространению на различные категории населения, ранее менее подверженные развитию этой патологии [6, 8, 12].
Причины ЭД многообразны: сосудистые, психические и неврологические, эндокринные и соматические расстройства, а так же их различные комбинации [3, 7, 15]. Самая распространенная органическая причина ЭД заключается в нарушении артериального кровообращения в половом члене [2, 9, 14, 20].
Почти во всех эпидемиологических исследованиях за рубежом, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с нарушением общего артериального кровообращения, как например, при атеросклерозе, когда стенки кровеносных сосудов утрачивают эластичность и суживаются за счет атеросклероза сосудов. Примерно такой же механизм лежит в основе развития ИБС [11, 22].
Как известно, диаметр артерий, кровоснабжающих половой член и участвующих в эрекции, намного меньше диаметра коронарных артерий. Поэтому, как считают некоторые исследователи, ЭД может служить ранним предвестником сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, а по степени тяжести ЭД можно судить о степени ИБС и о возможности ее прогрессирования [1, 19, 21, 22].
В то же время у пациентов с ИБС, находящихся под наблюдением у кардиолога, то есть имеющих нарушение коронарного кровообращения (НКК) [17] и как следствие этого ИБС, довольно часто имеет место ЭД [23], которая остается «не замеченной». Это как раз те многочисленные причины, когда свои сексуальные проблемы обсуждать с кардиологом пациенты считают не этичным по тем или иным причинам.
В обществе, да и в медицинской среде возникло ошибочное представление, что мужчины с расстройствами эректильной функции – это исключительно пациенты урологов и сексопатологов. А это является причиной установившегося порочного круга, что кардиологи недооценивают ЭД, как источник раннего выявления мужчин с ишемической болезнью сердца, а урологи не подозревают, что пациенты с ИБС – это огромное количество мужчин, нуждающихся в лечении нарушенной эректильной функции.
Как известно, 70% случаев внезапной сердечной смерти происходят именно у больных с безболевой ишемией миокарда, при которой клинических проявлений нет, а своевременное обследование и правильное установление диагноза ИБС представляется особенно важным, потому как позволяет своевременно проводить лечение таких пациентов [4, 5].
В Республике Беларусь проблема ранней диагностики ЭД артериального типа и её взаимосвязи с ИБС никогда не изучалась. За рубежом приступили к изучению этих вопросов относительно недавно. До настоящего времени не определены показатели кровотока в половом члене в покое и при стимулированной эрекции как критерий скрининга ЭД сосудистого происхождения.
Не решенным остается вопрос, что считать нормой, а что патологией в данных пенильного кровотока, каковы пороговые величины этих показателей. Так же нет научных данных о том, при каких величинах пенильного кровотока уролог (сексопатолог) мог бы достоверно, с большой долей вероятности заподозрить у конкретного пациента с ЭД ишемическую болезнь сердца, так как поголовное обследование пациентов с ЭД на предмет ИБС является трудно выполнимой и экономически достаточно затратной задачей.
Оставелось мало изученной и эффективность лечения ингибиторами ФДЭ-5 при регулярном их назначении пациентам с ЭД артериального типа, в том числе имеющих сопутствующую бессимптомную ИБС.
Таким образом, изучение эректильной дисфункции артериального типа во взаимосвязи с ИБС представляется весьма актуальным, поскольку эти два заболевания кроме очень важного медицинского аспекта, имеют довольно четкую социальную направленность, выражающаяся в продолжительности жизни мужского населения, в качестве их жизни, их семейной гармонии, а так же их репродуктивной функции.
Материал и методы исследования
В исследование вошли 80 пациентов, которые были обследованы на базе поликлиники и урологического отделения №2, а также кардиологического отделения Минской ордена Трудового Красного Знамени областной клинической больницы.
Возраст обследуемых был не старше 60 лет, без острой или тяжелой хронической сопутствующей патологии. У всех пациентов имелся постоянный половой партнер, письменное согласие на проведение клинического обследования и лечения. Из 80 пациентов, включенных в исследование нами было сформировано две группы:
1 группа − 33 пациента без ЭД (контрольная группа)
2 группа − 47 пациентов с ЭД артериального типа, которые обратились с жалобами на ЭД к урологу, у которых была установлена ЭД артериального типа, и не было кардиологических жалоб. Основные показатели пациентов вошедших в исследование представлена в таблице 1.
Таблица 1 – Основные показатели пациентов
|
Показатели |
1 группа |
2 группа |
р |
|
МИЭФ-5 (баллы) |
24,2±0,8 |
14±4,7 |
р<0,05 |
|
Глюкоза крови (ммоль/л) |
5,3±0,4 |
5,5±0,6 |
р>0,05 |
|
ИМТ |
21,6±3,3 |
31,5±4,1 |
р<0,05 |
|
Общий тестостерон (нмоль/л) |
24,6±4,9 |
20,8±6,4 |
р<0,05 |
|
Эстрадиол (нмоль/л) |
27,7±7,7 |
33,2±11,6 |
р>0,05 |
|
Пролактин (мМе/мл) |
236,5±81,7 |
358,7±72,6 |
р<0,05 |
|
PSVb (см/с) |
30,1±3,1 |
17±3,4 |
р<0,05 |
|
PSVs (см/с) |
52,3±9,2 |
27,1±6,1 |
р<0,05 |
|
Диаметр кавернозных артерий (мм) |
1,4±0,1 |
1±0,2 |
р<0,05 |
|
ВЭМ – проба (ВТ) |
162,5±12,5 |
162,5±25,0 |
р<0,05 |
|
Возраст |
44,1±8 |
47,2±9 |
р>0,05 |
Проводилось анкетирование испытуемых пациентов согласно вопроснику Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5), состоящего из 5 вопросов, которые касаются именно эректильной функции. При ответах на вопросы больные давали оценку эректильной функции за последние три месяца и более.
Осуществлялся сбор сексуального, психосоциального и общемедицинского анамнеза с акцентом на характеристику начала и течение заболевания: постепенное или внезапное начало, сохранность утренних и ночных спонтанных эрекций. Также проводилось тестирование по методике Миннесотского многофакторного опросника личности (ММОЛ), который позволяет более детально «взглянуть» на генез ЭД и произвести разграничение между психогенной и органической формой ЭД.
Также проводилось физикальное обследование с измерением роста и массы испытуемых. Обязательным являлось определение показателей половых гормонов: общий тестостерон − ОТ (N−8,0-32 нмоль/л), пролактин (N−88,8-506,8 мМЕ/мл), эстрадиол (<55 нмоль/л), ФСГ (N−1,5-7,0 мМЕ/мл), ЛГ (N−1,0-9,0 мМЕ/мл), биохимических показателей крови: глюкоза ( N−3,0-6,4 нмоль/л), липидный комплекс: ЛПНП (N−2,6-3,38 ммоль/л), ЛПВП (N−0,9-1,7 ммоль/л), ОХ (N−3,0-6,2 ммоль/л), триглицериды (N−0,5-2,0 ммоль/л), сока предстательной железы (лейкоциты в пределах нормы не более 10 в поле зрения).
Следующим стандартным этапом диагностики было ультразвуковое исследование полового члена методом триплексной ультрасонографии (ТУС). Процедуру выполняли на аппарате Vivid 7 pro (фирма General Electric, США) с использованием мультичастотного линейного датчика. Исследование кровотока проводили в покое и через 10 минут после стимулирования эрекции полового члена раствором папаверина 2%-2,0 внутрикавернозно.
Определяли базовую пиковую систолическую скорость (PSVb), стимулированную пиковую систолическую скорость (PSVs) и диаметр кавернозных артерий (ДА).
33 пациентам контрольной группы и 47 пациентам с ЭД артериального типа проводилась велоэргометрия (ВЭМ). Показания для проведения ВЭМ было вывести сердечнососудистую систему из состояния компенсации, чтобы затем выявить те или иные параметры нарушения коронарного кровообращения.
В покое ни у кого из этих 80 пациентов не было жалоб на сердечную патологию, показатели ЭКГ были без изменений. Во время нагрузочной пробы пациенты выполняли постоянно возрастающую нагрузку на эргометре под контролем ЭКГ. Величину даваемой нагрузки определяли в ваттах (1 Вт соответствует 6 (кг × м)/мин). Пациентам давалась субмаксимальная нагрузка, которая составила 70-85 % от максимальной.
При достижении субмаксимальной нагрузки ЧСС должна была составлять 70-85 % от максимальной. Начальная нагрузка составляла 25-30 ВТ. В последующем происходило ступенеобразное увеличение мощности нагрузки на 100 % каждые 2-3 мин без перерыва до достижения максимальной или субмаксимальной ЧСС, что свидетельствало о достижении максимальной или значительно чаще субмаксимальной нагрузки. Проба считалась положительной в отношении ИБС, если возникал типичный для пациента дискомфорт, боль в грудной клетке и/или характерные для ишемии изменения ЭКГ (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ>1 мм по «ишемическому типу»). По результатам пробы оценивали пороговую мощность, двойное произведение (ДП) (индекс Робинсона).
После предварительного обследования лечению были подвергнуты 47 пациентов с ЭД артериального типа (пациенты второй группы), которые были поделены на две подгруппы.
Первую подгруппу составили 23 пациента с различной тяжестью ЭД артериального типа без ИБС, которые принимали силденафил («Потенциале») по 50 мг, непосредственно перед половым актом в течение 12 недель.
Вторую подгруппу составили 24 пациента с различной тяжестью ЭД артериального типа и выявленной ИБС, которым было назначено лечение по схеме: первоначально силденафил («Потенциале») по 50 мг однократно через день в течение 12 недель регулярно, как монотерапия.
Спустя 1 месяц после лечения тем пациентам у кого не было желаемого эффекта от лечения (адекватной ЭФ, по мнению самого пациента), силденафил по 50 был назначен мг ежедневно, и до 100 мг ежедневно пациентам с тяжелой степенью ЭД артериального типа.
До и после лечения, а также спустя месяц после 3 месячной терапии, пациентам предлагалось заполнить вопросник МИЭФ-5, регистрировался показатели PSVb, PSVs, ДА, а также проводилась повторная ВЭМ, для оценки функциональных возможностей сердца (в динамике до и после лечения).
Результаты обследования пациентов
У 33 лиц здоровой первой (контрольной) группы по данным опросника ММОЛ отклонений в психике выявлено не было, по МИЭФ-5 количество баллов соответствовало норме − 24,2±0,8 баллов. Физикальные, лабораторные исследования патологических изменений не выявили. При обработке значений ИМТ данные были в пределах − 17-29,8, среднее значение − 21,6±3,3. Показатели липидного обмена: уровень ЛПНП варьировал 2,1-3,4 ммоль/л, среднее значение – 2,7±0,4ммоль/л; уровень ЛПВП в пределах 1,2-1,9 ммоль/л, среднее значение – 1,6±0,2 ммоль/л; уровень ОХ был в пределах 4,1-5,1ммоль/л, среднее значение – 4,7±0,3 ммоль/л; значение триглицеридов 1,1-1,9 ммоль/л, среднее значение – 1,4±0,3 ммоль/л.
Показатели углеводного обмена: уровень глюкозы в пределах 4,5-6 ммоль/л, среднее значение – 5,3±0,4 ммоль/л. Показатели уровней половых гормонов: данные общего тестостерона (ОТ) были в пределах 16,9-34,9 ммоль/л, среднее значение – 24,6±4,9 ммоль/л; эстрадиола в пределах 12,0-46 ммоль/л, среднее значение – 27,7±7,7 ммоль/л; пролактина в пределах 110-447 мМе/мл, среднее значение – 236,5±81,7 мМе/мл.
При проведении обследования пенильной гемодинамики были выявлены следующие показатели: PSVb варьировала в пределах 25,3-38,4см/с, среднее значение – 30,1±3,1 см/с, PSVs − в пределах 39,1-69,6 см/с, среднее значение – 52,3±9,2 см/с, ДА варьировали в пределах 1,3-1,7 мм, среднее значение равнялось 1,4±0,1 мм. Через 10 мин после интракавернозного введения раствора папаверина 2.0 – 2% у 32 человек была адекватная эрекция на 4 балла по ШТЭ, значения Ri – более 0,8. У одного пациента имела место эрекция на 3 балла по ШТЭ, но он был в момент исследования психологически напряжен.
Данные показатели пенильного кровотока у пациентов без ЭД являются образцовыми и символизируют норму пенильной гемодинамики в покое и в состоянии эрекции. Поэтому, приведенные выше данные ТУС полового члены у данной категории больных без ЭД, являются образцовыми, характеризующие нормальные величины. И если при обследовании выявлены данные: PSVb менее 30,2±3,1 см/с, а PSVs менее 52,3±9,2 см/с, а ДА менее 1,4±0,1 мм – это достоверные признаки нарушения пенильного артериального кровообращения (p<0,05).
У 47 пациентов 2 группы с ЭД артериального типа в сравнении с 33 пациентами 1 здоровой группы имелись статистически достоверные различия количественных данных PSVb, PSVs, ДА, ЛПНП, ОХ, триглицеридов, пролактина (р<0,05), показатели ЛПВП и глюкозы, ОТ, эстрадиола достоверно не различались (p>0,05). Из этого можно сделать вывод о том, что наиболее чувствительными показателями в диагностике ЭД артериального типа являются PSVb, PSVs, ДА, ЛПНП, ОХ, триглицериды.
Таким образом, в случае диагностики и дифференциальной диагностики ЭД артериального типа с другими формами расстройств эрекции именно эти параметры пенильного кровотока и показатели липидного обмена следует оценивать в первую очередь.
После проведенного обследования на предмет признаков нарушения коронарного кровообращения 33 пациентов здоровой группы и 47 пациентов с ЭД артериального типа (2 группа) путем проведения пробы с физической нагрузкой – ВЭМ, выяснилось, что ни у кого из пациентов 1 группы нет диагностических признаков ИБС. А из 47 пациентов 2 группы у 24 (51%) были выявлены диагностические признаки ИБС.
Так у 13 пациентов (из 24) при проведении ВЭМ-пробы возникало легкое чувство дискомфорта, незначительная сжимающая боль в грудной клетке, которая самостоятельно купировалась после прекращения пробы.
Толерантность к нагрузке была 100-125 ВТ, среднее значение равнялось 112,5±12,0 ВТ, двойное произведение в пределах 280-298, среднее значение – равнялось 290,0±6,0 и возникали характерные для ишемии миокарда изменения ЭКГ с горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента SТ >1 мм во время нагрузки, что являлось индикатором ишемии. Данным 13-и пациентам был установлен диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК 1.
У 11 пациентов (из 24) при проведении ВЭМ-пробы регистрировалась косонисходящая депрессия сегмента SТ >1 мм, а также возникал дискомфорт в грудной клетке, сжимающая боль за грудиной, толерантность к нагрузке была 75-100 ВТ, среднее значение – 87,5±12,0 ВТ, ДП 222-270, среднее значение – 250±19, которая купировалась после приема нитроглицерина 0,5 мг сублингвально. Таким образом, 11-и пациентам был установлен диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК 2.
Показатели артериального давления у 24 пациентов: систолическое 130-150 рт.ст., среднее значение – 140,0±5,0 рт.ст., диастолическое 85-100 рт.ст., среднее значение – 90,0±6,0 рт.ст.
Далее нами была поставлена задача, оценить ранние статистически значимые количественные данные пенильного кровотока (PSVb, PSVs, ДА), липидного обмена (уровень ЛПВП, ЛПНП, ОХ, триглицеридов) и углеводного обмена (уровень глюкозы крови) профиля ИМТ по показателям, которых уролог мог бы с большой вероятностью заподозрить у конкретного больного с ЭД артериального типа бессимптомное течение ИБС. Для этого было сформировано две подгруппы пациентов (из 47 пациентов 2 группы):
1 подгруппа 23 пациента с ЭД артериального типа без ИБС, в возрасте 28-59 лет, средний возраст 45,6±8,5 лет, с толерантностью к нагрузке 162,5±25,0 ВТ, ДП 311,0±8,0
2 подгруппа, 24 пациента с ЭД артериального типа с выявленной ИБС, в возрасте 29-60 лет 48,8±9,4 лет, толерантностью к нагрузке 100,0±25,0 ВТ, ДП 270,0±27,0. Статистически достоверно по возрасту, пациенты 1 и 2 подгруппы не различались (p>0,05). У пациентов 1 и 2 подгруппы значения ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, ОХ, общего тестостерона, эстрадиола, глюкозы были примерно одинаковыми и между ними статистически достоверных различий (t-критерий Стьюдента) выявлено не было (p>0,05).
Однако, при статистической обработке данных ИМТ, PSVb, PSVs, ДА в данных двух подгруппах, выяснилось, что имеются достоверные различия (p<0,05) (t-критерий Стьюдента) между этими показателями 1 и 2 подгруппы. То есть такие показатели пенильного кровотока, как базовая и стимулированные пиковые систолические скорости, диаметр кавернозных артерией позволяют достоверно заподозрить у пациента с ЭД артериального типа бессимптомную ИБС. Другими словами, если у исследуемого PSVb регистрируются менее 19,3±2,6 см/с, а PSVs менее 30,9±4.2 см/с, ДА менее 1,1±0,1 мм (таблица 2), то такого пациента следует в обязательном порядке направлять к кардиологу, так как вероятность скрытой коронарной патологии будет очень высока. То же самое касается и ИМТ, но данный показатель, вероятно, более корректно использовать именно в совокупности с показателями пенильного кровотока, так как у пациентов с повышенной массой тела не всегда имеется ЭД.
Таблица 2 – Диагностические показатели ЭД пациентов 1 и 2 подгруппы
|
Группы больных |
PSVb (см/сек) |
PSVs (см/сек) |
ДА (мм) |
ИМТ |
р |
|
1 подгруппа n=23 |
14-23,6 19,3±2,6 |
21,6-37,4 30,9±4.2 |
0,9-1,3 1,1±0,1 |
22-35,7 29,5±3,4 |
р<0,05 |
|
2 подгруппа n=24 |
11,3-20 14,9±2,6 |
14,4-33,1 23,4±5,4 |
0,6-1,3 0,9±0,2 |
23-41.5 33,1±4,3 |
|
Сравнительная характеристика 1 и 2 подгруппы пациентов, получавших лечение по различным схемам
Лечению было подвергнуто 47 пациентов второй группы с ЭД артериального типа. Данные 47 больных были разделены на две подгруппы.
1 подгруппа пациентов состояла из 23 человек с ЭД артериального типа без ИБС, которые принимали силденафил (Потенциале) по «требованию», то есть непосредственно перед половым актом в течение 3 месяцев. Пациенты 2 подгруппы в количестве 24 человек с ЭД артериального типа и выявленной бессимптомной ИБС, принимали этот же препарат регулярно также в течение 3-х месяцев.
В 1 подгруппе прирост по МИЭФ-5 составил 3,9±2,5 балла, во – 2 подгруппе 12,4±2,9 балла. Выявились достоверные различия (t-критерий Стьюдента) этих показателей в 1 и 2 подгруппах (р<0,05). Пациенты в обеих подгруппах по данным МИЭФ-5 имели хорошие результаты после лечения, но более положительная и клинически значимая динамика улучшения ЭФ от лечения была во 2 подгруппе.
В среднем, положительная динамика улучшения артериального кровотока в пенисе, проявляющаяся приростом PSVb, в 1 подгруппе составила 2,5±1,6 см/с, во второй – 13,3±4,4 см/с. Гемодинамические показатели прироста PSVb в 2 подгруппе более чем в 5 раза были выше чем в 1 подгруппе после 3 месяцев лечения, то есть во 2 подгруппе имело место значительное, статистически и клинически значимое (р<0,05) улучшение пиковой скорости кровотока.
В среднем, положительная динамика улучшения артериального кровотока в пенисе при эрекции, проявляющаяся приростом PSVs, в 1подгруппе составила 5±2,9 см/с, во второй – 22,1±7,6 см/с. Гемодинамические показатели прироста PSVs во 2 группе более чем в 4 раза были выше чем в 1 подгруппе после 3 месяцев лечения, то есть во 2 подгруппе имело место значительное, статистически значимое (р<0,05) улучшение пиковой скорости кровотока.
Таким образом, показатели PSVb и PSVs во 2 подгруппе пациентов по истечению 3-х месяцев регулярного приема силденафила значительно улучшились. Через 1 месяц после курса терапии 10 пациентов из 24 (40%) пациентов 2 подгруппы имели адекватную сохранившуюся ЭФ (22-25 баллов). В 1 же подгруппе пациентов лишь у 3 пациентов из 23 (13%) пациентов сохранилась нормальная, независимая от приема препарата, половая функция.
Так же, пациенты 2 подгруппы отмечали появление и увеличения количества спонтанных эрекций, что очень положительно влияло на психику пациента, чего не было отмечено пациентами 1 подгруппы, получавших препарат по прерывистой схеме. Говоря об улучшении артериального кровотока, мы понимаем, что большинству пациентов удалось добиться существенного улучшения эректильной функции. Кроме того длительное, «хроническое» применение ингибитора ФДЭ-5, положительным образом сказывающееся на пенильных артериях, приводит к улучшению трофики кавернозной ткани, которая подвержена гипотрофии в результате хронического нарушения пенильного кровотока.
К тому же, пациенты 2 подгруппы, принимая препарат в определенное время и регулярно, вне зависимости от того будет половая близость или нет, не акцентировали свое внимание на таблетке и не воспринимали этот сосудистый препарат как «допинг». Пациенты же 1 подгруппы воспринимали препарат как «стимулятор» эрекции (со слов самих же пациентов), поскольку препарат принимался непосредственно перед половым контактом, и психологически у этих пациентов вырабатывалась привязанность к препарату, поскольку со временем у них появлялся страх неудачи без таблетки.
С другой стороны, у части пациентов вырабатывался страх привыкания к таблеткам. Также следует отметить, что изначально пациенты 2 подгруппы в отличие от 1 подгруппы имели ЭД тяжелой и умеренной степени тяжести, но после трехмесячного курса регулярного приема препарата с различной кратностью, у всех пациентов был желаемый эффект от лечения, ЭФ по МИЭФ-5 у них равнялся 22-25 баллов, что еще раз доказывает привлекательность и большую эффективность регулярного назначения силденафила.
Назначение силденафила больным с ЭД артериального типа регулярно в течение 3-х месяцев улучшает эректильную функцию в 100% случаев. После отмены препарата у 40% пациентов в течение одного месяца сохранялась адекватная эректильная функция.
У 100% больных 2 подгруппы с ЭД артериального типа с ИБС на фоне регулярного приема силденафила, отмечается улучшение велоэргометрических показателей, таких как толерантность сердечнососудистой системы к физической нагрузке в среднем на 25 ВТ, показателя двойного произведения (ДП) на 21, а также отсутствие ЭКГ признаков ишемии миокарда и снижение систолического артериального давления на 12±3,1 мм рт.ст., диастолического давления на 8±2,2 мм рт.ст..
Приведенные выше данные являются свидетельством того, что регулярный прием силденафила положительным образом влиял не только на стабилизацию ЭФ, но и на улучшение коронарного кровотока. Более того, незначительное снижение АД за счет периферической вазодилатации в целом также является положительным эффектом, так как у данной подгруппы пациентов имелась артериальная гипертензия, которая в свою очередь также является клиническим проявлением эндотелиальной дисфункции, симптомом, так называемого метаболического синдрома.
Заключение
У пациентов с ЭД артериального типа в сравнении с пациентами здоровой группы имеются статистически достоверные различия количественных данных PSVb, PSVs, ДА, ИМТ, ЛПНП, ОХ, триглицеридов, пролактина. Показатели ЛПВП и глюкозы, ОТ, эстрадиола достоверно не различались. Установлены ранние количественные данные нарушения артериальной пенильной гемодинамики: PSVb ниже 30,2±3,1 см/с, а PSVs ниже 52,3±9,2 см/с, ДА ниже 1,4±0,1 мм – признаки нарушения пенильного артериального кровообращения (t-критерий Стьюдента р<0,05).
Нарушения артериальной пенильной гемодинамики в популяции мужчин, страдающих ИБС, составляет 100%, причем у пациентов перенесших инфаркт миокарда ЭД носит более тяжелый характер (t-критерий Стьюдента р<0,05). Распространенность хронической ИБС в популяции мужчин, имеющих ЭД артериального типа, составляет 51%.
У пациентов с ЭД артериального типа без ИБС, и у пациентов с ЭД артериального типа имеющих бессимптомного ишемию миокарда, статистически достоверных различий в данных липидного, углеводного, гормонального обмена нет (p>0,05). В то же время удалось установить, что при количественных данных ТУС пениса PSVb менее 19,3±2,6 см/с, PSVs менее 30,9±4.2 см/с и диаметра кавернозных артерий менее 1,1±0,1 мм с большой долей вероятности (t-критерий Стьюдента р<0,05) у пациентов, страдающих эректильной дисфункцией можно выявить бессимптомную ишемию миокарда (ИБС) и проводить своевременное ее лечение.
Назначение силденафила больным с ЭД артериального типа регулярно, в течение 3-х месяцев улучшает эректильную функцию в 100% случаев. После отмены препарата у 40% пациентов в течение одного месяца сохранялась адекватная эректильная функция.
У больных с нарушением коронарного кровообращения на фоне приема данного лекарственного препарата регулярно отмечается улучшение велоэргометрических показателей, таких как толерантность сердечнососудистой системы к физической нагрузке в среднем на 25 ВТ, показателя двойного произведения (ДП) на 21(до 125,0±25,0 ВТ, ДП 291,0±7,0), а также отсутствие ЭКГ признаков ишемии миокарда и снижение систолического артериального давления на 12±3,1 мм рт.ст., диастолического давления на 8±2,2 мм рт.ст. (t-критерий Стьюдента р<0,05).
Литература
Вальвачев, А.А. Особенности в диагностике эректильной дисфункции артериального типа / А.А. Вальвачев, Н.И. Доста, В.Н. Писаренко // Медицина. – 2009. – № 1. – С. 80–83.
Диагностика и хирургическое лечение сосудистой импотенции / Н.Ф. Дрюк [и др.] // Материалы 4 Всесоюз. съезда урологов. – М.,1990. – С. 593.
Коган, М.И. Мультидисциплинарная диагностика и классификация соматогенной эректильной импотенции / М.И. Коган // Материалы 4 Всесоюз. съезда урологов. – М., 1990. – С. 426–427.
Мазур, Н.А. Внезапная смерть / Н.А. Мазур // Болезни сердца и сосудов : рук. для врачей : в 4 т. / под ред. Е.И. Чазова. – М. : Медицина, 1992. – Т. 3. – С. 133–146.
Безболевая ишемия миокарда/ А.Г. Верткин [и др.]. – М. : Тетрафарм, 1995. – С. 11-14.
Оганов Р.Г. Профилактика сердечнососудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваск тер и проф 2002;1: 5—9.
Эректильная дисфункция: причины возникновения, диагностика, медицинское лечение : метод. рекомендации № 54 / П.А. Щеплев [и др.]. – М., 2001. – 13 с.
D’Agostino R.B., Grundy S., Sullivan L.M., Wilson P. CDH Risk Prediction Group. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic group’s investigation. JAMA 2001;286:180—187.
Delcour, C. Pudendal arteriography / C. Delcour, G. Vandenbousch, E. Wespes // Acna Urol. Beig. – 1988. – Vol. 56, № 2. –P. 308–314.
Epidemiology of erectile dysfunction in four countries: cross-national study of the prevalence and correlates of erectile dysfunction / A. Nicolosi [et al.] // Urology. – 2003. – Vol. 61. – P. 201–206.
Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study / H.A. Feldman [et al.] // Prev. Med. – 2000. – Vol. 30. – P. 328–338.
Higgins M. Patients, families and populations at high risk for coronary heart disease. Eur Heart J 2001;22:1682—1690.
Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study / H.A. Feldman [et al.] // J. Urol. – 1994. – Vol. 151, № 1. – P. 54–61.
Jevtich, M.J. Impotance of penile arterial pulse sound examination in impotance / M.J. Jevtich // J. Urol. – 1980. – Vol. 124, № 6. – P. 820–824.
Lizza, E.F. Definition and classification of erectile dysfunction: report of the nomenclature committee of the International Society of Impotence Research / E.F. Lizza, R.C. Rosen // Int. J. Imp. Res. – 1999. – Vol. 11. – P. 141–143.
McKinlay, J.B. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction / J.B.
McKinlay // Int. J. Impot. Res. – 2000. – Vol. 12, Suppl. 4. – P. S6–S11.
Men's Health Study: epidemiology of erectile dysfunction and cardiovascular disease / S. Sasayama [et al.] // Circ. J. – 2003. – Vol. 67, № 8. – P. 656–659.
Prevalence and determinants of erectile dysfunction in Santos, southeastern Brazil / E.D. Moreira [et al.] // Sao Paulo Med. J. – 2002. – Vol. 120, № 2. – P. 49–54.
Prevalence of cardiovascular risk factors in erectile dysfunction / M.K. Walczak [et al.] // J. Gend. Specif. Med. – 2002. – Vol. 5, № 6. – P. 19–24.
Ruzbarsky, V. Morphologic changes in the arterial bed of the penis with aging: relationship to the pathogenesis of impotence / V. Ruzbarsky, V. Michal // Invest. Urol. – 1977. – Vol. 15. – P. 194–199.
Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients / Y. Kawanishi [et al.] // Int. J. Impot. Res. – 2001. – Vol. 13, № 2. – P. 100–103.
Solomon, H. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator / H. Solomon, J.W. Man, G. Jackson // Heart. – 2003. – Vol. 89, № 3. – P. 251–253.
Sullivan, M.E. Vascular risk factors and erectile dysfunction / M.E. Sullivan, S.R. Keoghane, M.A.W. Miller // BJU. – 2001. – Vol. 87. – P. 838–845.
The multinational Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population / R.C. Rosen [et al.] // Curr. Med. Res. Opin. – 2004. – Vol. 20, № 5. – P. 607–617.