Популярное

Бесплодие. Особенности и ошибки диагностики

Бесплодие. Особенности и ошибки диагностики

Автор: Вальвачев Артур Александрович, кандидат мед...

Вред низкоуглеводной диеты

Вред низкоуглеводной диеты

Вред от низкоуглеводных диет подтвержден научно по...

Классификация варикоцеле у мужчин

Классификация варикоцеле у мужчин

Варикоцеле: классификация по МКБ Международная кла...

Полип уретры. Что это такое?

Полип уретры. Что это такое?

Одна из причин появления полипа уретры - это...

Вирус папилломы человека (ВПЧ). Типы ВПЧ

Вирус папилломы человека (ВПЧ). Типы ВПЧ

Удаление папиллом в Раменках ЗАО г. Москвы, телефо...

Бесплодие. Особенности и ошибки диагностики

Автор: Вальвачев Артур Александрович, кандидат медицинских наук, врач-уролог (Arthur A. Valvachev)

Введение

Бесплодие. Диагностика

Бесплодие – это заболевание, характеризующееся невозможностью достичь беременности в течение 12-и месяцев регулярной половой жизни без контрацепции, вследствие индивидуальной либо совместно с половым партнером нарушением способности к репродукции [6].

Приблизительно 15% сексуально активных пар не достигают беременности в течение года и обращаются за помощью по этому поводу [16]. Каждая 8-я пара имеет проблемы при попытке зачать первого ребенка, а каждая 6-я пара – при зачатии второго ребенка [7]. В России частота бесплодных браков колеблется от 8% до 17,2% в различных регионах [17,18,19,20].

Доказано, что в 40-50% случаев причиной бесплодия является именно мужской фактор [3], то есть нарушение репродуктивной функции у мужчин имеет особую социальную и демографическую значимость.

Признаком фертильности мужчины является нормальные показатели спермограммы, выполненной по критериям ВОЗ 2010, с обязательным выполнением МАР-теста спермы на Ig A, G (табл.1) [7]. МАР-тест показывает количество активных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами. В обычной спермограмме эти сперматозоиды рассматриваются, как способные оплодотво­рить яйцеклетку, но за счет связанных с ними антиспермальных антител они выключены из процесса оплодотворения

Различают два вида МАР-теста (антиглобулинового теста) — прямой и непрямой:

  1. Прямое исследование анализирует семенную жидкость и выполняется при достаточной концентрации (количестве) и не низкой подвижности сперматозоидов. На основании требований ВОЗ в данном случае проводится спермограмма с МАР-тестом на одном образце, повторный сбор материала для исследования не требуется. Образец семенной жидкости тестируется при 400-кратном увеличении при помощи латексных частиц. Покрытые антителами сперматозоиды притягивают латексные частицы и склеиваются с ними [12,15].
  2. Непрямое тестирование (МАР-тест) рекомендуется пациентам, у которых концентрация и подвижность сперматозоидов недостаточна (т.е. низкая). Исследование позволяет установить наличие аутоиммунных реакций клеток. Выделенные сперматозоиды пациента помещают в образец отмытой донорской спермиоплазмы с заведомо отрицательными показателями [13,14].

Таблица 1. Нижняя граница показателей эякулята (5-й центиль и 95%-ный доверительный интервал)


Критерии ВОЗ, 2010

Нижняя граница показателя (диапазон, процентиль)

Объем эякулята, мл

1,5 (1,4–1,7)

Общее число сперматозоидов, 106/эякулят

39 (33–46)

Концентрация сперматозоидов, 106/эякулят

15 (12–16)

Общая подвижность (прогрессивные поступательные: быстрое, медленное + непоступательные движения), %

40 (38–42)

Сперматозоиды с поступательным (прогрессивным) движением (прогрессивное быстрое и медленное), %

32 (31–34)

Жизнеспособность (количество живых сперматозоидов), %

58 (55–63)

Морфология – нормальные формы, % (по Крюгеру)

4 (3,0–4,0)

Другие пороговые значения, определенные консенсусом

 

pH

> 7,2

Пероксидаз-положительные лейкоциты, 106 /мл

< 1,0

Исследование MAR-тест – Ig A, G, %

< 50

Срок разжижения, мин

До 60

Агглютинация сперматозоидов

отсутствует


Следует также обратить внимание, что по нормам ВОЗ 2010 анализ морфологии сперматозоидов проводится по методу Крюгера, который выполняется вручную. Специалист под 1000-кратным увеличением окуляром-микрометром, с масляной иммерсией внимательно исследует форму, размер и строение более чем 200 сперматозоидов в окрашенном специальным способом (методом Шорра или Папаниколау) мазке спермы. Подсчет выполняется дважды, таким образом, всего оценивается 400 сперматозоидов. Двойная оценка является простейшим и эффективным элементом системы внутреннего контроля качества исследования [9,11].

Для нормального (эталонного) строения сперматозоида характерны овальная головка с четко выделенной акросомой, хвостом и шейкой. Акросомой называют просветление, занимающее около 50–70 % головки. Шейка должна быть тонкой, хвост не закручен, одной толщины по всей длине с допустимым небольшим сужением в середине клетки. В счет принимается только целый сперматозоид, т.е. с головкой и хвостом [10].

Полиэтиологичность мужского бесплодия, сложность патогенеза заболевания (до 30-40% идиопатического бесплодия) [4,5], а также функциональная взаимосвязь половой сферы со всеми системами и органами создают сложности в лечении. В тоже время низкая эффективность терапии также может быть обусловлена низкой эффективностью диагностики, недостатком знаний о причинах инфертильности [1,2].

Цель исследования – повышение эффективности диагностики мужского бесплодия.

Поставлена задача – проанализировать и оценить эффективность проведенного обследования пациентов, обратившихся на консультацию «второе мнение» с диагнозом мужское бесплодие в соответствие с протоколами и клиническими рекомендациями EAU Guideline 2017 г., Клиническими рекомендациями по мужскому бесплодию 2019 г. МЗ РФ.

Материал и методы

В исследование были включены результаты диагностики 312 мужчин, возраст которых варьировал от 23 до 35 лет (средний возраст равнялся 29,2±3,5 лет x̅±s, распределение правильное) с первичным бесплодием, обратившихся за получением дополнительной консультации по результатам уже ранее проведенного обследования (у других урологов, андрологов) с целью уточнения диагноза и плана лечения (так называемое «второе мнение») в ООО «Клиника консультативной урологии и андрологии» в период 08.2016-08.2019 гг.

Все пациенты дали информационное добровольное письменное согласие на обработку данных и проведение дообследования. 

Клиническому анализу были подвергнуты выполняемость:

  1. Показатели (показателей) анализа эякулята пациентов после 3-5 дневного воздержания, полученных путем мастурбации.

Всем пациентам по протоколу должен проводиться анализ спермограммы с определением морфологии по Крюгеру и обязательно МАР-тест спермы на иммуноглобулины.

  1. Показатели назначенного анализа крови по результатам спермограмм.

Всем пациентам по протоколу должен проводиться анализ крови на половые гормоны: тестостерон общ., ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, эстрадиол.

  1. Методика обследования на инфекции урогениртального тракта.

Пациентам по протоколу должна проводиться ПЦР диагностика на основные ЗППП, по показаниям (лейкоцитоспермия) бактериальный посев спермы (или секрета простаты).

  1. УЗИ органов мошонки с допплерографией высокочастотным линейным датчиком 7,5-10 МГц в положении пациента лежа и стоя (обязательно и в клиностазе, и в ортостазе) с нагрузочными пробами.

Варикоцеле субклиническое определяется, если вены в покое более 2,5 мм, при пробе Вальсальвы имеется рефлюкс с расширением вен не более 3,0 мм, пальпаторно при этом не определяется варикоцеле. Клиническое варикоцеле – при диаметре вен более 3,0 мм и наличия рефлюкса при нагрузочных пробах [25,26]. 

  1. Дополнительные анализы.

Пациентам с азооспермией и олигозооспермией (количество сперматозоидов менее 10 млн. в 1 мл) для выявления генетической, хромосомной аномалии рекомендовано проведение кариотипирования и консультация генетика [21,22]. Пациентам с азооспермией и олигозооспермией (количество сперматозоидов менее 5 млн. в 1 мл) необходимо проводить диагностику как кариотипа, так и на микроделецию локуса AZF Y. Делеции AZF являются причиной нарушения сперматогенеза с диагностическим и прогностическим значением для ТЕСЕ [23]. В случае полной делеции локуса AZFa и/или AZFb вероятность выделения сперматозоидов практически равна нулю, поэтому метод ТЕСЕ противопоказан [24]. Супружеская пара должна быть информирована о том, что микроделеции Y-хромосомы наследуются сыновьями.

Статистический анализ

Сформированный объем выборки был достаточен для получения статистически значимых результатов. Проверка гипотезы о нормальности распределения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Анализ количественных данных для связанных совокупностей осуществлялся с помощью критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости). Статистическая обработка данных  выполнена на индивидуальном компьютере с помощью пакета  прикладных программ «Statistica for Windows» v. 10.0, StatSoft Inc. (США) и Microsoft Excel.

Результаты

  1. По результатам проведенного анализа и оценки спермиологического обследования пациентов отмечено, что у 79 пациентов (25,3 %) из 312 мужчин не был назначен и выполнен анализ МАР-тест спермы, что клинически является значимым упущением, по той причине, что отсутствие данных по МАР-тесту не позволяет исключить или подтвердить иммунологические факторы бесплодия у данного процента пациентов, а значит и эффективно преодолевать бесплодие.

При дообследовании пациентов у 15 пациентов (19%) из 79 мужчин были выявлены повышенные значения Ig A, G (МАР-тест положительный), что свидетельствовало об иммунологическом бесплодии, и это те пациенты, которым показано проведение специального лечения, планирование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для преодоления бесплодия.

Так же по результатам проведенного анализа и оценки спермиологического обследования пациентов отмечено, что у 181 пациента (58,0 %) из 312 мужчин не была проведена диагностика морфологии сперматозоидов по строгим критериям Крюгера, что не позволяет в полной мере судить о строении сперматозоидов, проводить соответствующее лечение, а тем более планировать пациента на вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

  1. По результатам оценки полноты лабораторной диагностики на половые гормоны выявилось, что у 58 пациентов (18,5%) из 312 обследованных урологи (андрологи) определяли только лишь показатели уровня тестостерона, без определения ФСГ, пролактина, эстрадиола, ТТГ. Имея показатель только тестостерона невозможно планировать проведение лечения с использованием гормональных препаратов для стимуляции сперматогенеза (ХГТ, менотропины, антиэстрогены).
  2. Диагностика на ЗППП, а также диагностика лейкоцитоспермии была проведена в полном объеме у всех обратившихся. Проведены ПЦР диагностика и бактериальные посевы спермы/секрета простаты.
  3. По результатам проведенного урологами (андрологами) УЗИ с допплерографией у 312 пациентов – варикоцеле было выявлено у 38 пациентов (12,2%). Большинству обследование проводили только в клиностазе (положении лёжа).

Из этих 38 пациентов клиническое варикоцеле определялось у 16 (5,1%) мужчин: диаметр вен лозовидного сплетения варьировал 3,0-4,9 мм, среднее значение – 3,9±0,7 мм, при нагрузочных пробах диаметр вен лозовидного сплетения варьировал 3,9-5,5 мм, среднее значение – 4,8±0,6 мм.

Субклиническое варикоцеле было выявлено у 22 (7,1%) из 312 обратившихся: диаметр вен лозовидного сплетения варьировал 2,4-2,9 мм, среднее значение – 2,7±0,2 мм, при нагрузочных пробах диаметр вен лозовидного сплетения варьировал 2,6-3,0 мм, среднее значение – 2,8±0,1 мм.  

Однако, при обследовании пациентов (повторно в клинике всем проводилось УЗИ как в клиностазе, так и в ортостазе) варикоцеле было выявлено у 61 пациента (19,6%) из 312. Из них клиническое варикоцеле выявлено у 41 (13,1%) мужчин: диаметр вен лозовидного сплетения варьировал 3,0-5,3 мм, среднее значение – 4,3±0,5 мм, при нагрузочных пробах диаметр вен лозовидного сплетения варьировал 3,9-5,8 мм, среднее значение – 4,7±0,6 мм.

Субклиническое варикоцеле было выявлено у 20 (6,4%) из 312 обратившихся: диаметр вен лозовидного сплетения варьировал 2,4-2,9 мм, среднее значение – 2,7±0,2 мм, при нагрузочных пробах диаметр вен лозовидного сплетения варьировал 2,6-3,0 мм, среднее значение – 2,8±0,1 мм.

Иными словами, 7,3% (23 мужчины) из 312 пациентов были недообследованны в результате того, что УЗИ проводилось (как это принято у многих врачей УЗД) у большинства только в положении лёжа (клиностазе), а как известно варикоцеле проявляется всегда и более выражено именно в положении стоя (ортостазе).

  1. Из 75-и пациентов с олигозооспермией при количестве сперматозоидов менее 10 млн в мл (5-10 млн. в мл) только 12-и (16%) мужчинам был проведен анализ кариотипа.

Из 64-х пациентов с азооспермией и олигозооспермией при количестве сперматозоидов менее 5 млн в мл только 3-ем (4,7%) мужчинам был проведен анализ кариотипа и микроделецию локуса AZF Y.

Заключение

  1. При диагностике фертильности пациенту рекомендовано в обязательно порядке проведение как спермограммы, так и МАР-теста спермы. Если ввиду сниженного количества и/или подвижности сперматозоидов проведение прямого МАР-теста невозможно, то следует проводить непрямой МАР-тест спермы.
  2. Диагностика гормонов должна включать обязательное определение уровней: тестостерона общ., ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиола, пролактина.
  3. Для большей информативности, точности диагностики УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов необходимо проводить с нагрузочными пробами как в положении пациента лежа (клиностазе), так и стоя (ортостазе).
  4. Пациентам с тяжелой олигозооспермией, азооспермией менее 5 млн. в мл необходимо проводить диагностику кариотипа, микроделецию локуса AZF Y.

Список литературы:

  1. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы [под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере] – ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 554 с.
  2. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство [под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 784 с.
  3. Клинические рекомендации по андрологической урологии/ под ред. П. А. Щеплева. М.: Медфорум. 2016. 120 с. [Klinicheskie rekomendacii po andrologicheskoj urologii/ pod red. P. A. Shhepleva. M.: Medforum. 2016. 120 s. (in Russian)].
    4. EAU. 2017. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. 2018. 544 с. [EAU. 2017. Urologija. Rossijskie klinicheskie rekomendacii / pod red. Ju.G. Aljaeva, P. V. Glybochko, D. Ju. Pushkarja. 2018. 544 s. (in Russian)].
    5. Божедомов В. А. Мужской фактор бездетного брака — пути решения проблемы // Урология. 2016. № 1 (Приложение 1).
  4. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, et al. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017.Fertil Steril. 2017 Sep;108(3):393-406.
  5. Greenhall, E., et al. Th e prevalence of subfertility: a review of the current confusion and a report of two new studies. Fertil Steril, 1990. 54: 978.
  6. WHO, WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen, in 5th edn. 2010.
  7. World Health Organization. Who Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction, 1999; CUP, 4th edn.
  8. Kruger T.F., Acosta A.A., Simmons K.F. et al. New method of evaluating sperm morphology with predictive value for human in vitrofertilization. Urology 1987; 30: 248—251.
  9. Coetzee K., Kruger T., Lombard C. Predictive value of normal sperm morphology: a structured literature review. Hum Reprod Update 1998; 1: 73 —82.
  10. WHO laboratory manual for the examibation and processing of human semen, 5th ed., WHO, 2010 271 p.
  11. Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction, 3rd ed. E. Nieschlag, H. M. Behre, S. Nieschlag (еds.). Springer, 2010 629 p.
  12. Jungwirth A., Diemer T., Dohle G. R. et al., eds. Guidelines on male infertility. European Association of Urology, 2013 60 p.
  13. Божедомов В. А. Мужское бесплодие // Андрология. Клинические рекомендации. 2‑е изд./М.: Медпрактика‑М, 2012 С. 30–58.
  14. Agarwal A., Mulgund A., Hamada A., Chyatte M.R. A unique view on male infertility around the globe. Reprod Biol Endocrinol. 2015; 13: 37.
  15. Филлипов О.С. Причины и факторы развития бесплодия среди населения Сибири. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002;(3):47.
  16. Устинова Т.А., Артымук Н.В., Власова В.В., Пыжов А.Я. Бесплодие в Кемеровской области. Мать и дитя в Кузбассе. 2010; 1 (40): 37-39.
  17. Фролова Н.И., Белокриницкая Т.Е., Анохова Л.И. и др. Распространенность и характеристика бесплодия у женщин молодого фертильного возраста, проживающих в Забайкальском крае. Acta Biomed Sci (Бюллетень ВСНЦ СО РАМН). 2014; 4(98):54-58.
  18. Даржаев З.Ю., Аталян А.В., Ринчиндоржиева М.П., Сутурина Л.В. Частота бесплодия в браке среди городского и сельского женского населения республики Бурятия: результаты популяционного исследования. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017;2(4):14-21.
  19. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion. Fertil Steril. 2015 Mar;103(3):e18-25.
  20. Vincent, M.C., Daudin M, De MP, et al. Cytogenetic investigations of infertile men with low sperm counts: a 25-year experience. J Androl, 2002. 23: 18.
  21. Krausz, C., Hoefsloot L, Simoni M, Tüttelmann F; European Academy of Andrology; European Molecular Genetics Quality Network. EAA/EMQN best 25 practice guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: stateof-the-art 2013. Andrology, 2014. 2: 5.
  22. Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, et al. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod. 2003 Aug;18(8):1660-5
  23. Hirsh AV, Cameron KM, Tyler JP, Simpson J, Pryor JP. The Doppler assessment of varicoceles and internal spermatic vein reflux in infertile men. Br J Urol 1980;52:50–6.
  24. Lee J, Binsaleh S, Lo K, Jarvi K. Varicoceles: the diagnostic dilemma. J Androl 2008;29:143–6.

На сайте

Время работы

Ежедневно с 9:00 до 18:00

Контактная информация

8 (495) 226-14-92

8 (985) 226-14-92

Вальвачев А.А, 2018 г.

Возможны противопоказания, проконсультируйтесь с врачом.

Материалы, размещенные на данном сайте, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и методики лечения остается прерогативой вашего лечащего врача! Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте mskclinica.ru. Для диагностики и лечения запишитесь на прием к специалисту очно.

Перепечатка статей только с разрешения Вальвачева А.А. или указываем ссылку на  текущий сайт: mskclinica.ru