Репродуктология – это наука о потомстве и его здоровье, область современной медицины, изучающая причины бесплодия, а также лечением или преодолением бесплодия в браке. Это междисциплинарный ареал медицины, замыкающий на себе урологов-андрологов (мужское бесплодие), гинекологов (женское бесплодие). Иными словами урологи (андрологи), гинекологи и репродуктологи, по сути, делают одно большое общее дело.
Диагноз бесплодие правомочен в тех случаях, когда у супружеской пары при регулярных половых отношениях без контрацепции в течение года не происходит зачатие.
Причинами бесплодия у женщин и мужчин, чаще всего, становятся заболевания половой системы, а именно проблемы гинекологического или андрологического характера. Есть ряд заболеваний системного значения (СД, тиреотоксикоз и т.д.), которые могут привести к отклонениям в репродуктивной системе человека. За последние 5 лет показатели только женского бесплодия выросли на 14%.
В редких случаях на фоне полного здоровья семейная пара все же не может иметь детей. Это может быть вследствие иммунного бесплодия или иммунологической несовместимости. Невозможно назвать самую распространенную причину бесплодия, поскольку чаще всего это целая совокупность причин или заболеваний, которые приводят к такому результату.
По данным ВОЗ, в мире примерно 15 % семей являются бесплодными, 10–25 % семей испытывают сложности с зачатием второго или последующих детей (вторичное бесплодие).
Плохое состояние окружающей природной среды, бешеный ритм современной жизни, вредные привычки, неправильное питание, стрессы - все это подрывает системы человеческого организма, в том числе и репродуктивную.
Однако современная медицина не стоит на месте, новые репродуктивные технологии помогают обрести радость материнства и отцовства даже в очень сложных случаях. Сегодня применяются уникальные в своем роде технологии оплодотворения, с помощью которых происходит зачатие ребенка в семьях с патологическими изменениями в репродуктивной системе организма. Это так называемые вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
Цель ВРТ - получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар. В России применение вспомогательных репродуктивных технологий регламентируется Федеральным законом №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (глава 6, статья 55), вступившим в силу 1 января 2012 года, и "Приказом №67 Минздрава РФ от 26 февраля 2003 года. В этих документах дано следующее определение вспомогательной репродуктивной технологии: "ВРТ - это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма". Перечень технолологий, относимых к ВРТ, не является устоявшимся.
Так согласно Приказу №67 Минздрава РФ в ВРТ включают:
- искусственную инсеминацию спермой мужа (донора)
- экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки
- инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита
- донорство спермы
- донорство ооцитов
- суррогатное материнство
- преимплантационную диагностику наследственных болезней
То есть существуют медикаментозные и не медикаментозные методы, позволяющие достигать постоянного или временного состояния фертильности (плодовитости), способствующие успешному оплодотворению, а также производить непосредственное оплодотворение.
В зависимости от этиопатогенеза различают следующие виды и типы бесплодия (далее как б.):
Первичное б. – отсутствие беременности в анамнезе.
Вторичное б. - были беременности, закончившиеся родами, абортами ранних или поздних сроков, внематочные беременности, а затем в течение 2 и более лет регулярной половой жизни беременность не наступала.
Абсолютное б., когда у женщины возможность наступления беременности полностью исключена (отсутствие матки и влагалища, наличие рудиментарной матки).
Относительное б., если у женщины вероятность наступления беременности не исключается, а в определенной мере понижена.
Приобретенное б., когда у женщины в анамнезе есть указания на то, что причинами его являются воспалительные заболевания, травмы половых органов и т.д.
Врожденное б. по причине врожденного характера (аплазия влагалища, гипоплазия половых органов и др.).
Эндокринное б.: у женщины не происходит овуляции или наблюдается недостаточность желтого тела.
Иммунологическое б.: сперматозоиды партнера или образовавшийся эмбрион воспринимаются как чужеродные организмы и полностью отторгаются.
Трубное б. (непроходимость обеих маточных труб): беременность не возможна так как, яйцеклетка не может, встретится со сперматозоидом и попасть в полость матки. Непроходимость может быть не в самой трубе, а между яичником и трубой в виде спайки. Спаечный процесс может охватывать и маточную трубу и яичник, что вызывает трубно-перитониальное бесплодие. В результате воспаления реснички выстилающие маточные трубы могут атрофироваться. В этом случае даже если труба является, проходимой ее функция нарушена. Это является причиной начать лечение трубного бесплодия. При отсутствии труб зачатие естественным путем невозможно (полное трубное бесплодие).
Маточная форма б. при анатомических дефектах матки, которые могут быть врожденными (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоение, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки) или приобретенными, чаще всего являются результатом внутриматочных вмешательств (рубцовая деформация матки, внутриматочные сращения и т. д.).
Эндометриоз - проникновение клеток эндометрия через маточные трубы в полость таза. Эти клетки могут приживаться в местах совсем им не свойственным (на брюшине, наружной поверхности яичников и труб). Эти очаги ведут себя так, словно находятся в матке: изменяются по дням цикла, кровоточат во время менструации. Это заболевание можно заподозрить по следующим симптомам: боли внизу живота, отдающие в поясницу и крестец и усиливающиеся во время месячных, при физическом напряжении, половых контактов. Разрастание эндометрия и наличие крови в малом тазу нарушает процесс оплодотворения, препятствуя зачатию.
Смешенная форма б. наблюдается сочетание нескольких факторов, ведущих к бесплодию.
Существуют еще так называемые психогенные факторы, которые приводят к бесплодию. Таковыми являются: постоянный стресс на работе, сексуальная неудовлетворенность и бессистемность, и маниакальное желание забеременеть.
У мужчин различают:
Секреторный тип б., характеризуется тем, что яички не секретируют сперматозоиды или достаточного их количества (менее 15 млн.), необходимого для достижения и оплодотворения яйцеклетки, или нарушена их подвижность, либо более 70% сперматозоидов имеют дефекты строения. Заболевания и факторы, при котором может развиться этот тип бесплодия: варикоцеле, водянка оболочек яичка, паховая грыжа, крипторхизм (не опущение яичек (ка) в мошонку), ветряная оспа в анамнезе, сифилис, туберкулез, тиф, эндокринные нарушения, длительный прием противоопухолевых, противоэпилептических препаратов, некоторых антибиотиков, стероидных гормонов и антиандрогенов, стресс, недостаток содержания белков и витаминов в пище, экология, хроническое недосыпание, злоупотребление сигаретами, алкоголем, употребление наркотиков.
Экскреторный тип б. (или по др. обструктивный, обтурационный тип) характеризуется тем, что продвижение сперматозоидов по семявыносящим путям с одной или обеих сторон невозможным. При одностороннем нарушении проходимости, в сперме наблюдается снижение количества сперматозоидов. При двухстороннем нарушении, сперматозоиды полностью отсутствуют. Заболевания и факторы, при котором может развиться этот тип бесплодия: эпидидимит – воспаление придатка (ов) яичка, травмы яичек, сдавливание семявыводящего протока (ов) кистой или опухолью придатка яичка, гонорея в анамнезе (часто вызывает сужение или облитерацию).
Иммунологическое б. Причиной является образование антиспермальных антител. У мужчин антитела к сперматозоидам образуются в семенной плазме, что приводит к их агглютинации – то есть «склеиванию» сперматозоидов между собой, препятствующему их поступательному движению.
Диагностика
Мужчины сдают сперму на анализ с подсчетом количества и качества сперматозоидов, а также MAR-тест. При отклонениях в показателях спермограммы уролог (андролог) начинает диагностический поиск причин патоспермии, который начинается с очного осмотра, ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки, предстательной железы, обследование на заболевания передаваемые половым путем (ЗППП), а также анализа крови по различным параметрам.
У женщин врач определяет антропометрические данные женщины (рост, вес, и их изменения в период развития заболевания). Чаще всего, патологии связаны с нарушениями в эндокринной системе, что и влияет на овуляцию и приводит к бесплодию. Данная методика так же предполагает обследование щитовидной железы, молочных желез, и пальпация в области шеи. Проводится также инфекционный скрининг.
Следующим этапом диагностики является гистеросальпингография (ГСГ). ГСГ – это метод рентгенологического или ультразвукового обследования полости матки (гистерография) и маточных труб путем их искусственного контрастирования. Гистеросальпингография применяется для установления причины бесплодия, при подозрении на порок развития внутренних половых органов, подслизистую миому, рак эндометрия, опухоли маточных труб, спаечный процесс и др.
Диагностическое выскабливание – проводится для того, чтобы определить в каком состоянии находится эндометрий.
Кольпоскопия – при этом методе выявляются признаки воспалений в органах репродукции.
Профилактика б.
К мероприятиям по профилактике репродуктивной системы человека относится прием витаминных комплексов для поддержания в здоровом состоянии репродуктивных органов мужчин и женщин.
Здоровый образ жизни, правильное питание, частое пребывание на свежем воздухе, физические упражнения и оптимальный физические нагрузки – весь этот комплекс методик является профилактическим для здоровья репродуктивных органов человека.
Отказ от вредных привычек (курение, прием алкоголя или наркотических средств и пр.), занятия спортом, полноценное белковое питание – благоприятно сказывается на репродуктивном здоровье мужчин. Также необходимо проходить регулярные профилактические осмотры у врачей.
Не в стоит забывать, что весомым фактором является наследственность человека, когда профилактические и лечебные мероприятия могут быть не эффективны.
Лечение
Поскольку процесс лечения репродуктивного здоровья процесс сложный и многоступенчатый, важно полное взаимопонимание и доверие друг другу между пациентом и лечащим врачом. Тактика лечения бесплодия индивидуальна для каждого пациента и зависит от типа инфертильности, показателей анализов, данных УЗИ, многочисленных анализов. То есть оно строится исходя из причин, которые привели к патоспермии у мужчины, и к бесплодию у женщины.
Если консервативная терапия мужского б. не дало эффекта, то есть не улучшились показания спермограммы и не наступила беременность, то прибегают к процедуре ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку) – достаточно новая, но хорошо разработанная программа, существующая с 1992 года. В ходе ИКСИ сперматозоид вводится в яйцеклетку под контролем микроскопа с помощью микроманипуляторов.
Процедура применяется при тяжелых формах мужского бесплодия, когда фертильность спермы оказывается существенно сниженной. Введение процедуры ИКСИ позволило получать беременности даже при наличии в эякуляте единичных слабоподвижных сперматозоидов.
По статистике, консервативное лечение женского бесплодия эффективно в 60% случаяев. В остальных – применяют современные методы оплодотворения (или по др. ВРТ).
Инсеминация спермой мужа
Инсеминация спермой мужа (ИСМ) — перенесение во влагалище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.
Показания к использованию ИСМ:
♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция);
♦ мужской фактор бесплодия — дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев;
♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением;
♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии).
Эффективность процедуры при ИСМ — 20%.
Инсеминация спермой донора
Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова.
Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4).
ГИФТ — перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа — сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.
ЗИФТ — перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.
При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.
В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором — через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %.
Оплодотворение in vitro (ОИВ) — процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.
Показания для проведения ОИВ:
♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве
♦ мужское бесплодие
♦ иммунологическое бесплодие
♦ бесплодие при эндометриозе
♦ бесплодие неясного генеза
Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов
Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.
Суррогатное материнство
Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины — «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, то есть генетической матери.
Замораживание сперматозоидов и эмбрионов
Преимущества метода:
♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте
♦ осуществление контроля доноров в отношении зараженности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода
♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (более 3—4)
Показания к проведению ВРТ:
- абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости
- бесплодие неясного генеза
- бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов
- иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%)
- различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ
- СПКЯ
- эндометриоз
Противопаказания к проведению ВРТ:
- врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности
- доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения
- злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе)
- опухоли яичников
- острые воспалительные заболевания любой локализации
- соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов
Подготовка
Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».