Приапизм. Что это?

Вальвачев А.А.

Приапизм - это состояние, которое сопровождается продолжительной стойкой эрекцией полового члена, не связанную с сексуальным возбуждением. В первый раз эту патологию описали в 1616 году. Приапизм может возникнуть первично, называется это идиопатическим приапизмом. А также вторично, вследствие других причин, например при использовании веществ, которые используются для диагностики и лечения эректильной дисфункции.

Причины:

• повышенная свертываемость крови;
• талассемия;
• болезнь Фабри;
• гемодиализ;
• васкулиты с воспалением кровеносных сосудов;
• нейрогенные болезни;
• жировая эмболия (после множественного перелома трубчатых костей);
• сужение спинного мозга (при травмах),
• злокачественные заболевания;
• рак мочевого пузыря;
• рак предстательной железы;
• злокачественная опухоль почек;
• травма мочеполовой системы.

У детей наиболее частой причиной приапизма является серповидно-клеточная анемия.

Проводятся исследования согласно критериям доказательной медицины о показаниях к хирургическому лечению приапизма. Мероприятия по купированию приапизма путем аспирации крови или интракавернозного введение симпатомиметиков (адреналин, дофамин) должны продолжаться не менее часа. При этом необходимо оценивать время, прошедшее после развития приапизма. С увеличением продолжительности эрекции положительный ответ на интракавернозное лечение становится менее вероятным. Развитие ишемии и ацидоза приводит к нарушению функции кавернозной мускулатуры и блокирует действие симпатомиметиков, эффективность которых через 48 часов практически отсутствует.

При наличии противопоказаний для применения симпатомиметиков (злокачественная гипертензия, использование ингибиторов моноаминооксидазы) время консервативного лечения может быть сокращено.

Перед операцией пациент должен быть ознакомлен с возможными осложнениями хирургического вмешательства и предупрежден о вероятном длительном нарушении эректильной функции. Беседа с больным должна быть четко документирована, после чего пациент или его законный представитель подписывает письменное согласие, желательно в присутствии свидетелей.

Это важно поскольку риск развития эректильной дисфункции напрямую связан с продолжительностью приапизма. Несмотря на то, что время хирургического вмешательства четко не определено, считается, что приапизм, продолжительностью более 48 часов, скорее всего потребует хирургической коррекции.

Первоначальной целью шунтирующей операции является обеспечение кислородом кавернозной мускулатуры. Наложение шунта не всегда приводит к немедленной детумесценции из-за сохраняющегося еще некоторое время паралича гладко-мышечных волокон. В зависимости от продолжительности заболевания отек тканей может быть принят за остающуюся ригидность.

Существуют следующие методы наложения шунта:

1. Перкутанное дистальное шунтирование (Winter, Ebbehoj),
2. Открытое дистальное шунтирование (Al-Ghorab),
3. Открытое проксимальное шунтирование (Quackles),
4. Анастомоз с подкожной веной бедра

Перкутанное шунитрование выполняют под местной анестезией. Методика Winter заключается в проведении биопсийной иглы через головку в каждое из кавернозных тел. При этом рабочая часть иглы располагается в зоне проксимального отдела белочной оболочки и, таким образом, удаление ее части позволяет сформировать сообщение между кавернозным и спонгиозным телами.

Отличием методики Ebbehoj является то, что вместо иглы используется скальпель, с помощью которого производится прокол через головку в кавернозное тело. При извлечении скальпель поворачивают на 90 градусов, что позволяет увеличить размеры полученного кавернозно-спонгиозного шунта.

Многие хирурги предпочитает операцию Al-Ghorab, которая производится в условиях операционной под общей или спинальной анестезией. Через полукруглый разрез головки дистальнее венечной борозды обнажается и иссекается белочная оболочка с обеих сторон, что обеспечивает создание надежного сообщения между спонгиозным и кавернозными телами. Одним из достоинств метода является возможность удаления сгустка крови из имеющегося разреза с последующей оценкой цвета поступающей крови до ушивания раны. Необходимо убедиться в состоятельности созданного шунта, что можно сделать несколькими способами:

1. Оценить интенсивность окраски крови поступающей из кавернозных тел (ярко красная – шунт функционирует),
2. Выполнить газовый анализ крови в кавернозных телах,
3. Провести эходопплерографию кавернозных артерий,
4. Измерить интракавернозное давление,
5. Прибегнуть к пенильной компрессии (при сдавлении полового члена проксимальнее шунта и прекращении артериального притока происходит немедленная детумесценция, что свидетельствует о хорошем сообщении кавернозного и спонгиозного тел).

В протоколе операции рекомендуется отразить полученные данные о состоятельности созданного шунта.

При отсутствии эффекта от дистального шунтирования прибегают к наложению проксимальной фистулы. Решение о выполнении проксимального шунтирования может быть принято непосредственно в ходе предшествующей операции Al-Ghorab, когда установлена несостоятельность свища или через некоторое время динамического наблюдения.

В этом случае выполняется операция Quackles. После установки уретрального катетера поперечным мошоночным или промежностным доступом выделяется белочная оболочка кавернозных тел. На расстоянии не менее 1 см друг от друга в белочной оболочке каждого из кавернозных тел формируется эллипсоидное окно, которое герметично фиксируется к соответствующему дефекту в спонгиозном теле.

Некоторые авторы рекомендуют выполнять анастомоз с подкожной веной бедра (Grayhack) в случае неэффективности проксимального шунта. При этом v.saphena мобилизуется ниже места впадения в бедренную вену и через сформированный подкожный туннель анастомозируется с одним из кавернозных тел. При продолжительных сроках приапизма иногда производится немедленное протезирование полового члена, однако время через которое фаллопротезирование становиться единственным методом восстановления эректильной функции четко не определено. Основным преимуществом раннего протезирования является сохранение длины полового члена, которая существенно страдает при развитии кавернозного фиброза, что затрудняет введение имплантов в последующем. Однако необходимо помнить, что раннее протезирование полового члена повышает риск перфорации белочной оболочки в месте произведенного шунта.

Послеоперационное наблюдение за больным продолжается 24 часа. В течение этого времени оценивается эффективность шунтов, при необходимости выполняется газовый анализ кавернозной крови. Степень эрекции и жалобы на боль со стороны больного не являются критериями оценки. Зачастую при адекватном шунтировании пациенты жалуются на боль, которая является вторичной из-за травмы, нанесенной самой операцией. Остаточная тумесценция из-за отека может продолжаться более 12 часов.